PENDAHULUAN
Sikap penderita wanita yang datang pada tenaga medis agak berbeda dengan sikap penderita pria, lebih-lebih apabila ia datang untuk keluhan ginekologik.seorang wanita yang mengajukan hal-hal yang sehubungan dengan alat kelaminnya, cenderung menunjukkan gejala-gejala kecemasan, kegelisahan, rasa takut, dan rasa malu.
Seorang wanita yang mengalami keluhan sehubungan dengan alat reproduksinya akan merasa cemas, gelisah dan malu untuk mengungkapkan kepada tenaga medis. Dalam menghadapi pasien yang demikian, sikap seorang tenaga medis sebaiknya sabar, pengertian dan menimbulkan kepercayaan.Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa malu penderita, sebaiknya anamnesis diambil tanpa hadirnya orang lain.
Dalam anamnesis penderita perlu diberi kesempatan untuk mengutarakan keluhan-keluhan secara spontan, baru kemudian ditanyakan gejala-gejala tertentu yang menuju kearah kemungkinan diagnosis.Simptomatologi penyakit ginekologik sebagian besar berkisar pada gejala 1) perdarahan ; 2) rasa nyeri ; dan 3) pembengkakan. (Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Unsur pemeriksaan ginekologik
- Salam dan mengenalkan diri
- Anamnesis (history taking).
- Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.
- Pemeriksaan ginekologik sebenarnya
- Inspeksi, palpasi, pemeriksaan in speculo dan pemeriksaan bimanual
Dalam pemeriksaan ginekologi ini, tenaga kesehatan diharapkan mampu menimbulkan rasa nyaman kepada pasien. Rasa nyaman dapat ditumbuhkan pada diri pasien bila :
- Pemeriksaan dilakukan ditempat yang tertutup, bersifat pribadi dengan kerahasiaan yang terjaga dengan baik.
- Apa yang dikatakan oleh ibu didengar dan diperhatikan secara baik.
- Pasien merasa diperlakukan dengan rasa hormat dan dihargai.
Pemeriksaan ginekologi secara rutin bermanfaat untuk :
1.Mencegah berbagai penyakit dan keluhan yang berhubungan dengan reproduksi.
2.Memberikan deteksi dini pada penyakit kanker payudara dan leher rahim.
3.Mendeteksi secara dini penyakit menular seksual dan kondisi lain sebelum menimbulkan dampakyang lebih berbahaya.
4.Dapat mencegah kemandulan. Memperlancar kehamilan dan kelahiran bayi.
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
ANAMNESIS
Anamnesis meliputi :
- Riwayat penyakit umum; apakah penderita pernah menderita penyakit berat, TBC, jantung, ginjal, kelainan darah, diabetus melitus dan kelainan jiwa. Riwayat operasi non ginekologik seperti strumektomi, mammektomi, appendektomi, dan lain-lain.
- Riwayat obstetrik; perlu diketahui riwayat kehamilan sebelumnya, apakah pernah mengalami keguguran, partus secara spontan normal atau partus dengan tindakan, dan bagaimana keadaan anaknya. Adakah infeksi nifas dan riwayat kuretase yang dapat menjadi sumber infeksi panggul dan kemandulan.
- Riwayat ginekologik; riwayat penyakit/ kelainan ginekologik dan pengobatannya, khususnya operasi yang pernah dialami.
- Riwayat haid; perlu diketahui riwayat menarche, siklus haid teratur atau tidak, banyaknya darah yang keluar, lamanya haid, disertai rasa nyeri atau tidak, dan menopause. Perlu ditanyakan haid terakhir yang masih normal.
- Keluhan utama; keluhan yang dialami pasien sekarang.
- Riwayat keluarga berencana; riwayat pemakaian alat kontrasepsi apakah pasien menggunakan kontrasepsi alami dengan atau tanpa alat, hormonal, non hormonal maupun kontrasepsi mantap.
- Riwayat penyakit keluarga; perlu ditanyakan apakah keluarga pasien ada yang memiliki penyakit berat atau kronis.
PEMERIKSAAN FISIK
Prinsip :
- Penderita terlebih dahulu disuruh berkemih terlebih dahulu
- Beritahu tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan, cara pemeriksaan
- Tanyakan apakah pasien mengerti dan setuju untuk dilakkukan pemeriksaan
ALAT & PERLENGKAPAN PEMERIKSAAN
- Sarung tangan (Handschoen) disposible
- Alat penjepit has
- Slide, spatula, untuk pemeriksaan pap smear
- Lubrikan
- kapas, kapas lidi/cyto brush
- Asam asetat untuk membersihkan mukus
- Betadine
- Lugol iodine untuk Schiller test
- Tenakulum
- Sonde Uterus
- Forsep untuk biopsi
- Endometrial curette or intrauterine lavage equipment
- Kateter metal untuk mengeluarkan urin
- Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (bagi yang ingin kontrasepsi AKDR)
- kauter
- Grave’s Speculum (spekulum cocor bebek) segala ukuran
- Spekulum Sims
- mikrokuret
Spekulum Grave's Spekulum Sim's
Sonde uterus Tenakulum
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan umum meliputi :
- Kesan umum; apakah tampak sakit, bagaimanakah kesadarannya, apakah tampak pucat, mengeluh kesakitan di daerah abdomen,dan sebagainya.
- Pemeriksaan tanda vital; periksa tekanan darah, nadi, dan suhu.
- Pemeriksaan penunjang; pemeriksaan laboratorium rutin dan khusus.
PEMERIKSAAN ABDOMEN
- Pasien berbaring posisi supinasi
- Relaks, menggunakan bantal kepala
- Usahakan agar abdomen tidak tegang
- Inspeksi abdomen : nilai apakah ada
- Palpasi : 4 kuadran => menurut arah jarum jam
- Ukuran dan bentuk hepar, limpa
- Perkusi : nyeri ketok ?
- Pasien : inspirasi/ekspirasi saat memeriksa hepar
- Auskultasi : bising usus
Pemeriksaan Abdomen
PEMERIKSAAN GENITALIA EKSTERNA
Dengan inspeksi perlu diperhatikan:
· bentuk, warna, pembengkakan, dsb dari genitalia eksterna perineum, anus dan sekitarnya;
· apakah ada darah atau fluor albus, jika ada maka perlu diperhatikan banyaknya, warnanya, kentalatau encernya serta baunya.
· apakah hymen masih utuh dan klitoris normal.pertumbuhan rambut pubis perlu pula diperhatikan;
· apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema, dan tumor;
· apakah orifisium uretra eksternum merah dan ada nanah;
· apa ada kurunkula, atau polip;
· apakah ada benda menonjol dari introitus vagina, apakah introitus vagina sempit atau lebar;
· apakah ada parut diperineum;
· apakah ada sistokel dan rektokel;
· apakah ada kondiloma;
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Inpeksi
- Buka labia : amati adanya lesi, kemerahan, pembengkakan, cauliflower (veneral wart)
- Amati antara lipatan kulit ® lesi herpes
- Amati himen : kemerahan ® vulvar vestibulitis
Himen Himen imperforata
- Kelenjar periurethral (Skene's glands).
- Uretra : amati apakah ada cairan yang keluar ® GO atau klamidia
- Palpasi labia majora atas : hernia labialis (melalui kanalis Nuck)
- Palpasi labia majora bagian bawah dan tengah : bila ada massa ®
kista bartolini
PERABAAN VULVA DAN PERINEUM
Pemeriksaan dapat dimulai dengan perabaan glan.bartholini dengan jari-jari dari luar, yamg kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari didalam vagina dan ibu jari diluar.dicari apakah ada Bartholinitis, abses, atau kista. Dalam keadaan normal glan.bartholini tidak dapat diraba.
Apabila ada urethtritis gonoreika, maka nanah akan tampak sangat jelas keluar dari orifisium uretra eksternum.glandula paraurethralis perlu pula diperhatikan. Selanjutnya, periksa keadaan perineum, bagaimana tebalnya, tegangnya dan elastisitasnya.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PERABAAN VAGINA DAN DASAR PANGGUL
Hymen yang masih utuh atau kaku (rugae rigidus) merupakan kontraiindikasi bagi pemeriksaan dalam pervaginam. Apabila tidak demikian halnya, sebaiknya dua jari dimasukkan kedalam vagina. Diperiksa apakah introitus vagina dan vagina sempit atau luas; apakah dinding vagina licin atau kasar bergaris-garis melintang (rugae vaginales); apakah teraba polip, tumor, atau benda asing; apakah ada kelainan bawaan, seperti septum vagina; apakah puncak vagina teraba kaku oleh jaringan parut atau karsinoma servisis uteri tingkat II dan III.
Pada pemeriksaan vagina tidak boleh dilupakan perabaan Cavum Douglasi dengan menempatkan ujung jari di forniks posterior. Penonjolan forniks posterior dapat disebabkan oleh:
· Terkumpulnya feses di dalam rektosigmoid;
· Korpus uterus dalam retrofleksio;
· Abses di Cavum Douglasi;
· Hematokel retrouterina pada kehamilan ektopik terganggu;
· Katup bawah tumor ovarian atau mioma uteri; dan
· Tumor rektosigmoid.
Pada diverticulitis periurehtralis teraba benjolan nyeri di belekang atau sekitar uretra. Selanjutnya diperiksa pula keadaan dasar panggul, terutama muskulus levator ani, bagaimana tebalnya, tonusnya, dan tegangnya.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PERABAAN SERVIKS
Perabaan serviks harus dilakukan secara sistematis. Berturut-turut diperhatikan:
a) Kemana menghadapnya; apabila uterus dalam anteversiofleksi, maka portio bagian depanlah yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang. Sebaliknya, pada uterus dalam letak retroversiofleksio, portio bagian belakang atau OUE teraba lebih dahulu karena portio menghadap ke depan. Ada
b) Bentuknya, apakah bulat atau terbelah melintang; pada nullipara portio bentuknya kronis atau silindris dan OUE kecil dan bulat. Setelah terjadi robekan-robekan pada waktu persalinan, portio biasanya lebih besar dan mempunyai bentuk lain, yang lazim disebut terbelah melintang dan terdiri atas bibir depan dan bibir belakang. Juga OUE lebih lebar, bahkan kadang-kadang dapat dilalui oleh jari.
c) Besarnya dan konsistensinya; gadis muda belia memiliki portio yang masih kecil kira-kira sebesar ujung jari kelingking, atau lebih kecil lagi dan berbentuk konis. Dengan meningkatnya umur wanita, portio menjadi agak lebih besar, kira-kira sebesar ujung jari telunjuk. Pada multipara portio dapat mencapai sebesar ibu jari, ataupun lebih besar. Konsistensi portio yang normal itu elastis dan kenyal. Mioma teraba kenyal keras, sedang karsinoma teraba keras apabila masih kecil dan rapuh apabila sudah besar pada karsinoma eksofitik.
d) Apakah agak turun ke bawah; portio normal letaknya kira-kira 6-7 cm dari introitus vagina. Apabila ujung portio teraba lebih rendah dari biasa, harus dipikirkan pula kemungkinan perpanjangan serviks (elongasio kolli) yang bisa mencapai 5-6 cm.
e) Apakah kanalis servikalis dapat dilalui oleh jari, terutama ostium uteri internum; dalam menghadapi kehamilan muda dengan perdarahan selalu harus diperiksa apakah kanalis servikalis tertutup atau terbuka, yang terpenting adalah ostium uteri internum (o.u.i). apabila o.u.i terbuka dan teraba jaringan di dalam cavum uteri atau kanalis servikalis, ini berarti abortus inkompletus. Kelahiran mioma, inversion uteri, dan incompetent cervix disertai pula terbukanya kanalis servikalis.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PERABAAN KORPUS UTERI
Perabaan bimanual korpus uteri harus dilakukan secara sistematis. Berturut-turut harus diperhatikan:
a) Letaknya; uterus normal letaknya di tengah-tengah pelvis minor. Kadang-kadang uterus tidak terdapat di tengah, melainkan berpindah tempat ke kanan atau ke kiri akibat desakan oleh tumor/proses dalam panggul, atau akibat tarikan oleh mengkerutnya jaringan parut.
b) Bentuknya; bentuk uterus ialah bulat agak lonjong dengan fundus uteri lebih besar daripada bagian bawah (seperti buah pir). Kelainan bawaan dapat menyebabkan perubahan bentuk, seperti pada uterus bikornis dan utrus arkuatus.
c) Besarnya dan konsistensinya; uterus wanita dawasa sebesar telur ayam dan kenyal. Untuk penentuan besarnya uterus diperlukan latihan dan pengalaman, lebih-lebih apabila wanitanya gemuk dengan dinding perut yang tebal.
d) Permukaannya; permukaan uterus biasanya rata, termasuk uterus gravidus dan uterus dengan karsinoma korporis uteri. Pemukaan yang tidak rata dan berbenjol-benjol menunjuk ke arah mioma uteri.
e) Gerakannya; uterus normal dapat degerakkan dengan mudahke semua arah. Gerakan ini terbatas, atau uterus tidak dapat digerakkan sama sekali dalam keadaan tertentu, misalnya pada karsinoma servisis uteri dalam stadium lanjut.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PERABAAN PARAMETRIUM DAN ADNEKSUM
Parametrium dan adneksum normal tidak teraba. Ovarium normal hanya dapat diraba pada wanita kurus dengan dinding perut yang lunak; besarnya seperti ujung jari atau ujung ibu jari dan kenyal. Setiap kali parametriun dan/atau tuba dapat diraba, itu berarti suatu kelainan.
Parametrium
Penebalan parametrium sampai ke tulang panggul yang disertai rasa nyeri merupakan gejala parametritis. Pada karsinoma servisis uteri penebalan parametrium tidak disertai rasa nyeri; pada stadium II penebalan tidak sampai di tulang panggul, pada stadium III sampai di tulang panggul. Letaknya kista ovarian diantara kedua lapisan ligamentum (intraligamenter), sukar ditentukan sebelum perut dibuka.
Tuba dan Ovarium
Karena tuba dan ovarium letaknya sangat berdekatan, dan dengan perabaan tidak dapat dibedakan apakah suatu proses berasal dari tuba atau ovarium, maka lazim digunakan istilah kelainan adneksum.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PEMERIKSAAN REKTAL
Dengan sarung tangan dan pelumas (Vaseline), jari telunjuk dimasukkan kedalam rectum. Pemeriksaan rektoabdominaldilakukan pada virgo atau wanita yang mengaku belum pernah bersetubuh, pada kelainan bawaan, seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis, pada hymen rigidus, dan pada vaginismus.
Dalam keadaan tertentu, misalnya untuk menilai keadaan septum rektovaginal, dilakukan pemeriksaan rektovaginal: jari telunjuk berada didalam rectum dan ibu jari di dalam vagina. Kadang-kadang pemeriksaan bimanual biasa (vaginoabdominal) perlu di lengkapi dengan pemeriksaan rektovaginoabdominal: jari tengah di dalam rectum, jari telunjuk dalam vagina, dan dibantu oleh tangan luar.
Pada pemeriksaan rektl satu jari mula-mula dinilai tonus muskulus sfingter ani eksternus atau apakah otot masih utuh, penderita tidak pernah mengalami rupture perinea tingkat III waktu persalinan yang lampau. Diperhatikan pula adanya wasir, selaput lendir, atau striktura rekti. Rektokel dapat dinyatakan lebih jelas dengan ujung jari menekan dinding depan rectum ke arah vagina dan ditonjolkan ke bawah.
Walaupun perabaan dengan satu jari tidak seberapa peka dibandingkan dengan dua jari, namun ovarium, penebalan parametrium (parametritis, metastasis karsinoma serviks uteri), dan penebalan ligamentum sakrouterinum (endometriosis) lebih mudah diraba. Juga pada abses douglas , hematokel retrouterina, atau apakah tumor genital ganas sudah meluas ke rectum, pemeriksaan perlu dilengkapi dengan perabaan rektoabdominal, yang sering member hasil yang lebih jelas.
Penebalan dinding vagina dan septum rektovaginal, kista dinding vagina, dan infiltrasi karsinoma rekti lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rektovaginal.tumor pelvis, yang sulit dikenal dengan pemeriksaan bimanual biasa, lebih mudah diraba dengan cara rektovaginoabdominal, terutama untuk membedakan apakah tumor berasal dari ovarium atau dari rektosigmoid.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Pemeriksaan rektal
PEMERIKSAAN DENGAN SPEKULUM
Untuk wanita yang belum pernah melahirkan, dan apabila memang mutlak perlu untuk virgo, dipilih speculum yang kecil; untuk anak kecil, dipilih speculum yang paling kecil sesuai dengan kecilnya introitus vagina.
Speculum Sims dipasang lebih dahulu kedalam vagina bagian belakang.mula-mula ujung speculum dimasukkan agak miring kedalam introitus vagina, didorong kedalam sedikit, dan diletakkan melintang dalam vagina, lalu speculum ditekan kebelakang dan didorong lebih dalam lagi, sehingga ujung speculum menyentuh puncak vagina di forniks posterior.pada proses yang berdarah di portio pemasangan speculum ini harus dilakukan sangat hati-hati, sehingga ujung speculum tidak menyentuh atau menekan portio yang mudah berdarah itu. Ujung speculum harus diarahkan lebih kebelakang lagi dan langsung ditempatkan di forniks posterior pada dinding belakang vagina. Setelah speculum pertama dipasang dan ditekan kebelakang, maka pemasangan speculum Sims kedua (depan), yang harus lebih kecil daripada yang pertama, menjadi sangat mudah, ujungnya ditempatkan di forniks anterior dan ditekan sedikit kedepan. Biasanya portio langsung tampak dengan jelas.
Apabila portio menghadap terlampau kebelakang atau terlampau kedepan maka posisi kedua speculum perlu disesuaikan yaitu ujung speculum belakang digerakkan lebih kebelakang dan atau yang depan digerakkan lebih kedepan, sehingga portio letaknya ditengah antara kedua speculum.
Pemasangan speculum cocor bebek dilakukun sebagai berikut. Dalam keadaan tertutup speculum dimasukkan ujungnya kebelakang introitus vagina sedikit miring, kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam ke arah forniks posterior sampai di puncak vagina. Lalu speculum dibuka melalui mekanik pada tangkainya. Dengan demikian, dinding vagina depan dipisah dari yang belakang dan portio tampak jelas dan dibersihkan dari lender atau getah vagina. Waktu speculum dibuka daun depan tidak menyentuh portio karena agak lebih pendek dari daun belakang.
Juga speculum cocor bebek perlu disesuaikan posisinya apabila portio tampak belum jelas, dan pemasangan harus dilakukan dengan hati-hati apabila ada proses mudah berdarah di portio. Spekulum silindris sekarang jarang digunakan.
Dengan menggunakan speculum diperiksa dinding vagina (rugae vaginalis, karsinoma, fluor albus) dan portio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah melintang, mudah berdarah, erosion, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama pada karsinoma).
Untuk pemeriksaan dengan speculum, mutlak diperlukan lampu penerang yang cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan dibelakang pemeriksa agak kesamping, diarahkan di portio.
Selain itu, dengan speculum dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap, seperti usap vagina dan usap serviks untuk memperiksakan sitologi, getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan gonorea, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan gonorea, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomoniasis dan kandidiasis.
Eksisi percobaan dilakukan juga dalam speculum. Apabila ada polip kecil bertangkai, ini sekaligus dapat diangkat dengan memutar tangkainya, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang sudah tidak dikehendaki lagi oleh penderita dapat pula dikeluarkan.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Memasang spekulum ke dalam vagina untuk melihat kondisi vagina dan portio
Pasang speculum, pemeriksaan vagina dan serviks diamati, jika ada lendir yang
mencurigakan diperiksa → pap smear
PEMERIKSAAN BIMANUAL
Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan (bimanual), dua jari atau satu jari dimasukkan kedalam vagina, atau satu jari kedalam rectum, sedang tangan yang lain (biasanya empat jari) diletakkan di dinding perut.
Untuk memperoleh hasil yang sebaik-baiknya, penderita berbaring dalam posisi litotomi; diberitahu juga bahwa akan dilakukan pemeriksaan dalam dan harus santai, tidak boleh menegangkan perutnya. Kesulitan pemeriksaan bimanual dapat dialami pada penderita yang gemuk, tidak tenang, yang menegangkan perutnya. Kandung kemih yang penuh dapat mempersulit pemeriksaan ginekologik, bahkan dapt disangka suatu kista ovarium.
Sebelum tangan kanan dimasukkan, vulva dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapas detol. Waktu tangan kanan akan dimasukkan kedalam vagina, jari telunjuk dan jari tengah diluruskan kedepan, ibu jari lurus keatas, dandua jari lainnya dalam fleksi vulva dibuka dengan dengan kiri. Mula-mula jari tengah dimasukkan ke dalam introitus vagina, lalu kommisura posterior ditekan kebelakang supaya introitus menjadi lebih lebar. Baru kemudian jari telunjuk dimasukkan juga. Cara ini dimaksudkan untuk menghindari rasa nyeri, apabila dinding belakang uretra tertekan terlampaui keras oleh kedua jari yang dimasukkan sekaligus. ini tentu tidak berlaku bagi multipara dengan introitus dan vagina yang sudah lebar.
Pada nulipara dan pada virgo, apabila memang mutlak diperlukan pemeriksaan dalam dilakukan hanya dengan satu jari (jari telunjuk), pada virgo jikalau perlu dalam narcosis.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PEMERIKSAAN DALAM NARKOSIS
1. Pemeriksaan vaginoabdominal dan pemeriksaan in speculum perlu/harus dilakukan dalam narcosis:
2. Pada anak kecil;
3. Pada biarawati;
4. Pada virgo dengan introitus vagina yang sempit atau pada hymen rigidus
5. Vaginismus
6. Apabila pegangan perut oleh penderita tidak bisa dihilangkan, dan
7. Apabila pada pemeriksaan biasa tanpa narcosis tidak diperoleh keterangan yang cukup jelas (adipositas, tumor besar, cairan bebas, dan sebagainya).
Pemeriksaan dalam narcosis tidak tanpa bahaya, dan sebaliknya baru dilakukan apabila memang benar-benar diperlukan. Karena perasaan nyeri hilang, maka pecahnya kista, kehamilan ekstrauterin yang belum terganggu, hidro-, hematoma-, dan piosalping, atau terlepasnya perlekatan peritoneal (omentum, usus) sebagai perlindungan, tidak di rasa oleh penderita dan tidak segera diketahui oleh pemeriksa.
Indikasi pemeriksaan dalam narcosis bagi anak kecil, virgo, dan biarawati ialah perdarahan yang tidak normal, fluor albus, kelainan endokrin, dan persangkaan intersesualitas.
Pada anak kecil, pemeriksaan vaginal tidak dapat dilakukan tanpa narcosis, disebabkan oleh ketakutan, ketidaktenangan, dan rasa nyeri. Digunakan speculum cocor bebek yang sangat kecil, khusus untuk anak-anak. Kadang-kadang pemasukan jari dan speculum tidak mungkin sama sekali. Dalam hal demikian, hanya dilakukan pemeriksaan dengan memasukkan kateter gelas atau logam untuk mengenal benda asing di dalam vagina dan untuk pengambilan getah vagina untuk pemeriksaan. benda asing yang menyebabkan fluor albus sekaligus dikeluarkan.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Merupakan pemeriksaan ginekologik. Agar diperoleh hasil yang baik maka posisi pasien dan alat-alat yang digunakan juga menentukan.Adapun posisi yang digunakan adalah posisi litotomi, pada letak ini diperlukan meja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai; posisi miring, penderita diletakkan dipinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri, sambil paha & lutut ditekuk & kedua tungkai sejajar.posisi ini hanya baik digunakan untuk pemeriksaan in spekulo; dan posisi sims, posisi ini hampir sama dengan posisi miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan ditekuk kearah perut,dan lututnya diletakkan pada alas tempat tidur.dengan demikian penderita berbaring setengah tengkurap.
Pemeriksaan laboratorium biasa
Tidak selalu, akan tetapi apabila dianggap perlu, dilakukan pemeriksaan darah dan air kencing. Kadar Hb diperiksa pada wanita yang tampak pucat mengalami perdarahan, pada wanita hamil, dan pada persangkaan kehamilan ekstrauterin terganggu. Batas terendah normal untuk wanita tidak hamil ialah 11,5 g%. pada perdarahan abnormal yang berlangsung cukup lama (mioma uteri, karsinoma servisis uteri, metropatia haemorrhagik dan sebagainya daripada kehamilan ekstrauterin terganggu). Kadar Hb dapat menjadi sangat rendah, bahkan dapat mencapai nilai 3-4 g%.
Air kencing diperiksa pada setiap wanita hamil (proteinuria) dan pada persangkaan kelainan saluran kencing (sedimen). Periksaan tes kehamilan dengan HCG dilakukan pada persangkaan kehamilan muda, yang belum dapat dipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada persangkaan mola hidatidosa atau koriokarsinoma (titrasi). Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Pemeriksaan getah vulva dan vagina
Pemeriksaan yang sering diperlukan poliklinik atau tempat praktek ialah pemeriksaan getah urethra atau serviks getah vagina, terutama pada keluhan leukorea. Getah uretra diambil dari orifisium uretra eksternum, dan getah serviks dari ostium uteri eksternum dengan kapas lidi atau ose untuk pemeriksaan gonokokkus. Dibuat sediaan usap pada kaca benda, yang dikirim ke laboratorium.
Getah vagina diambil dengan ;apas lidi dari forniks posterior, lalu dimasukkan kedalam botol kecil yang telah diisi dengan larutan garam fisiologi. Sediaan segar diperiksa di laboratorium untuk mencari trikomonas vaginalis dan benang-benang (miselia) kandida albikans. Apabila hasil pemerikaan gonokokus, trikomonas dan kandida beberapa kali tetap negative, sedang kecurigaan akan penyakit bersangkutan masih ada, maka dapat dilakukan pemeriksaan biakan.
Pemerikaksaan baktreriologik lainnya, termasuk pemeriksaan pembiakan, dapat dilakukan pula apabila dianggap perlu.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Pemeriksaan sitologi vagina
Untuk pemeriksaan sitologi, bahan diambil dari dinding vagina atau dari servik (endo dan ektoservik) dengan spate arye (dari kayu atau plastik).
Pemeriksaan sitologi vaginal sekarang banyak teratur berkala (misalnya ½ - 1 tahun sekali) dilakukan untuk kepentingan diagnosis dini karsinoma servisis dan karsinoma korporis uteri. Karena papanicolaou dalam tahun 1982 yang menganjurkan cara pemeriksaan ini, maka sekarang sudah lazim pengguna istilah Pap’s smear.
Untuk deteksi tumor ganas bahan diambil dengan Spatel Ayre atau dengan kapas lidi dari dinding vagina dan dari serviks. Untuk pemeriksaan pengaruh hormonal, bahan cukup diambil dari dinding vagina saja. Dalam diagnostic tumor ganas dari laboratorium diperoleh hasil menurut klasifikasi Papaniculaou:
· Kelas I berarti negative (tidak ditemukan sel-sel ganas);
· Kelas II berarti ada sel-sek atipik, akan tetapi tidak mencurigakan;
· Kelas III berarti ada sel-sel atipik, dicurigai keganasan;
· Kelas VI ada kemungkinan tumor ganas;
· Kelas V berarti jelas tumor ganas.
Semua penderita dengan hasil pemeriksaan kelas III, IV, V perlu diperiksa ulang. Biasanya juga dibuat biopsi atau konisasi guna pemeriksaan histologik. Dalam diagnostic hormonal oleh laboratorium dilaporkan pengaruh estrogen dan/atau progesteron.untuk mengetahui apakah ada ovulasi atau tidak dan pada amenorea, dilakukan pemeriksaan berkala (serial smear) setiap minggu sampai 3-4 kali. Peradangan dapat menganggu penilaian diagnostik. Dalam hal ini, peradangan harus diobati lebih dahulu dan pemeriksaan sitologik diulang.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Percobaan Schiller
Percobaan Sciller merupakan cara pemeriksaan yang sederhana berdasarkan kenyataan bahwa sel-sel epitel berlapis gepeng dari portio yang normal mengandung glikogen, sedang sel-sel abnormal tidak. Apabila permukaan portio dicat/dipulas dengan larutan lugol (gram’s iodine solution), maka epitel portio yang normal menjadi berwarna coklat tua, sedang daerah-daerah yang tidak normal berwarna kurang coklat dan tampak pucat. Portio dioles dengan kapas yang dicelup dalam larutan lugol; atau lebih baik lagi larutan Lugol disemprotkan pada portio dengan semprit 10 ml dan jarum panjang, sehingga portio tidak perlu diusap.
Percobaan Schiller hanya dapat dipakai apabila sebagian besar portio masih normal; jadi jadi pada lesi yang tidak terlampau besar, dan pula hasil positif tidak memberi kepastian akan adanya tumor ganas karena daerah-daerah yang pucat dapat pula disebabkan oleh kelainan lain, misalnya erosion, servisitis, jaringan parut, leukoplakia, dan lain-lain.
Namun demikian, dalam keadaan tertentu percobaan Schiller masih mempunyai tempat dalam diagnostic karsinoma servisis uteri. Terutama pada kolposkopi dan biopsi, pencarian tumor lebih dapat di arahkan. Lagipula karena caranya sederhana, pemeriksaan ini dapat dipakai untuk pencarian tumor ganas (screening).
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Kolposkopi
Keuntungan alat ini adalah pemeriksa dapat melihat binocular lebih jelas, dapat mempelajari portio dan epitelnya lebih baik dan serta lebih terinci, sehingga dysplasia dan karsinoma, baik yang insitu maupun yang invasif, dapat dikenal. Sekarang alat ini banyak dipakai dan kegunaannya telah diakui. Namun untuk pemeriksaan ini, diperlukan pengalaman dan keahlian.
Penderita dalam posisi litotomi, lalu dipasang speculum. Portio dibersihkan dari lendir dengan larutan cuka 2% atau dengan larutan nitras argenti 5% , atau dilakukan percobaan Schiller lebih dahulu. Dalam hal terakhir tampak jelas batas antara epitel berlapis gepeng dari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Apabila ada lesi, tampak jelas pula batas antara daerah yang normal dan daerah yang tidak normal.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Eksisi Percobaan dan Konisasi
Eksisi percobaan atau biopsi (puncj biopsy) merupakan cara pemeriksaan yang dilakukan pada setiap portio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologi vagina atau kolposkopi.
Dahulu biopsy dilakukan dengan pisau biasa (dengan atau tanpa narcosis), sekarang dengan cunam khusus. Daerah yang dipotong ialah perbatasan antara epitel yang tampak normal dan lesi. Tempat biopsy lazim dinyatakan sesuai dengan letaknya jarum lonceng, misalnya jam 9 atau jam 2. Telah diuraikan diatas bahwa dengan pertolongan percobaan Schiller dan kolposkopi biopsy dapat dilakukan lebih terarah, sehingga kemungkinan salah diagnosis lebih kecil.
Apabila portio tidak sangat mencurigakan akan keganasan biasanya biopsy segara dilanjutkan dengan elektro-kauterisasi atau krioterapi. Biopsy dan kauterisasi/krioterapi dapat dilaksanakan di poliklinik atau kamar praktek, asal tidak dilupakan bahwa sebagai akibat tindakan ini dapat timbul perdarahan. Karena itu, leih aman apabila penderita dirawat beberapa hari, biasanya cukup 3-4 hari. Untuk pemeriksaan karsinoma servisis uteri yang lebih dalam letaknya, dilakukan kuretase dari kanalis servikalis.
Konisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan karsinoma karena dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh portio untuk pemeriksaan mikroskopik. Jadi, kemungkinan luput diagnosis tidak ada.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Biopsy Endometrium
Biopsy endometrium dengan mikrokuret, biasanya di poliklinik atau kamar praktek, dilakukan untuk menentukan ada atau tidak adanya ovulasi. Endometrium dikerok di beberapa tempat, lalu dimasukkan ke dalam botol berisi larutan formalin dan dikirim ke laboratorium. Apakah diperlukan dilatasi serviks atau tidak, tergantung dari keadaan kanalis servikalis. Biasanya memang diperlukan. Dilatasi dilakukan dengan busi Hegar (dilatator) nomor yang kecil. Untuk kuretase pada missed abortion, digunakan batang laminaria.
Diperiksa apaka endometrium dalam masa proliferasi (pengaruh estrogen) ataukah dalam masa sekresi (pengaruh progesterone, didahului oleh ovulasi). Endometritis tuberkulosa dapat pula ditemukan pada amenorea sekunder.
Waktu yang paling baik untuk melakukan mikrokuretase ialah hari pertama menstruasi. Ini untuk menghindari kemungkinan adanya kehamilan muda yang tidak disangka. Proses peradangan serviks merupakan kontraindikasi.
Untuk keperluan diagnostik tumor ganas endometrium, mikrokuretase tidak diperlukan. Lebih baik dilakukan dilatsi dan kuretase dengan kuret biasa dalam narcosis. Karena semua endometrium dikerok, maka kemungkinan luput diagnosis tidak ada. Cara lain untuk memperoleh bahan pemeriksaan dari cavun uteri ialah dengan cytobrush, aspirasi kuret.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
FIGURE; A: Semirigid biopsy forceps extends from the end of the hysteroscopy operating sheath. This technique permits direct view during biopsies. B: Biopsy of abnormal tissue performed under direct vision. C: A rigid biopsy forceps takes twice the volume of tissue as the smaller semirigid instrument. D: The disease site is identified with the hysteroscope. E: A Novak curette is inserted and a biopsy obtained. The hysteroscope is reinserted to make sure that the biopsy was accurate. F: A small curette is inserted along the side of the hysteroscopic sheath.
http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HysteroscopyVisualPerspectivesofUterineAnatomyPhysiologyandPathology/sid226275.html
PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Untuk keperluan diagnostik sterilitas/infertilitas, pemeriksaan ginekologik biasanya masih perlu dilengkapi dengan pemeriksaan-pemeriksaan khusus lain, seperti analisis sperma, pertubasi, percobaan pakis (varentest, fern test, arborization test), percobaan pemelaran/tarikan lendirserviks (rekbaarheid, spinnbarkeit), percobaan pasca-koitus Sims-Huhner, percobaan Miller-Kurzrok, pengukuran suhu basal, histero salpingografi, laparoskopi, dan lain sebagainya.
Sonografi Transvaginal
Sonografi transvaginal semula dipakai untuk memantau pertumbuhan folikel serta pengambilan ovum pada pasien infertilitas dan merupakan pelengkap bagi sonografi abdominal. Kemudian baru berkembang sebagai alat diagnostic patologi pelvik. Perlu ditekankan bahwa sonografi transvaginal berfungsi sebagai pelengkap pemeriksaan bimanual dan tidak untuk menggantikannya.Seperti pemeriksaan bimanual, sonografi transvaginal dapat menilai bentuk, ukuran, dan letak organ/massa, akan tetapi tidak dapat menilai mobilitas organ/massa tersebut. Hanya saja, sonografi transvaginal tidak dapat dipakai pada pasien yang masih virgo.
Persiapan pemeriksaan
Berlainan dengan pemeriksaan sonografi abdominal, maka pada pemeriksaan sonografi transvaginal pasien tidak harus mengosongkan kandung kemihlebih dahulu. Pasien dibaringkan dalam posisi anti tredelenburg.sebaiknya pemeriksaan dilakukan di atas meja ginekologi agar dapat dilakukan pemeriksaan bimanual terlebih dahuludan agar gerakan gagang transduser tidak akan terganggu pada saat melakukan pemeriksaan. Sebelum transduser dimasukkan ke dalam vagina, perlu di pasang kondom pada transduser yang sebelumnya telah di lumuri dengan gel.
Resolusi gambar lebih baik dibandingkan dengan sonografi abdominal, karena frekuensi yang digunakan lebih tinggi dan hal ini dimungkinkan karena letak organ tidak terlalu jauh.
Indikasi sonografi transvaginal
Seperti telah di uraikan diatas, sonografi transvaginal telah lama digunakan untuk memantau perkembangan folikel dan pengambilan ovum pada pasien infertilitas. Sonografi transvaginal sangat membantu dalam pemeriksaan pasien yang gemuk, karena pemeriksaan bimanual lebih sulit, nisalnya untuk menentukan besarnya massa massa
Indikasi lainnya adalah untuk mengetahui apakah AKDR ada di dalam uterus atau tidak, misalnya bila ada pemeriksaan benang AKDR tidak tampak dan pada pemeriksaan dengan sonde duragukan adanya AKDR. Sebelum dilakukan pemeriksaan foto abdomen polos atau histerogram, maka tepat bila diperiksa dengan sonografi transvaginal. AKDR yang terletak di dalam cavum uteri akan tampak jelas. Baru bila dengan sonografi transvaginal AKDR tidak tampak, dilakukan pemeriksaan secara radiologis. Pasien dengan haid yang terlambat dan takut akan adanya kehamilan akan merasa lega bila dengan sonografi transvaginal dapat segera di lihat bahwa ia tidak hamil. Kematian mudigah juga mudah diperiksa, tampak bahwa mudigah tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Dengan ultrasonografi transvaginal patologi pada kehamilan muda maupun kelainan ginekologi tertentu lebih mudah diketahui.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
Gambar Blighted Ovum (Kehamilan Kosong) pada USG Transvaginal
Histeroskopi
Histeroskopi adalah endoskopi untuk memeriksa rongga uterus, seperti kanalis servikalis, cavum uteri serta ostium tuba uteri kiri dan kanan. Histeroskopi yang banyak dilakukan saat ini adalah histeroskopi panoramic, yaitu histereskopi yang mempergunakan media tertentu untuk mendistensikan rongga uterus, khususnya cavum uteri.
Histeroskopi yang dipakai saat ini adalah prototipe histeroskopi yamg di kembangkan oleh Lindemann yang terdiri dari tiga instrument utama yaitu generator sumber cahaya, insuflator gas, dan lumina histeroskop itu sendiri.
Media distensi cavum uteri
a.Dekstran dengan berat molekul tinggi
32% dekstran 70 dalam dekstrosa, adalah cairan yang jernih secara optic dengan indeks refraksi tinggi dan berat molekulnya rata-rata 70.000,bebas elektrolit dan tidak konduktif. Sifat penting substansi ini adalah bahwa ia dapat bercampur dengan darah dan karenanya dapat di lihat secara jelas, sekalipun ada perdarahan-perdarahan kecil. Lagipula tidak toksik dan dapat diukur secara biologis. Walaupun demikian, karena zat ini adalah polisakarida bersifat antigenic kadang-kadang dapat terjadi reaksi anafilaktik.
b.Dekstrosa 5% dalam air
media ini mungkin merupakan media yang paling sederhana, mudah dan murah, untuk mencapai uterus. Suatu kantong plastik yang berisikan 500 ml dektrosa 5% di beri takanan luar antara 80-120 mmHg. Dengan cara ini, cairan dapat mengalir bebas melalui histeroskop dan bebas dari kontrol operator. Karena sifatnya mudah dan cepat diabsorbsi, maka pada dasarnya medium ini aman dan dapat dipakai pada prosedur poliklinis. Keberatan pemakaian dekstrosa 5% dalam air ini ialah bahwa cairan ini tidak memungkinkan distensi uterus yang luas dan adanya perdarahan-perdarahan kecil yang dapat mengganggu penglihatan. Walaupun demikian dengan cara yang talah dimodifikasikan visualisasi masih dimungkinkan.
c.Insuflasi gas CO²
Distensi kavum uteri dengan gas CO2 (pneumometra) memang memerlukan alat-alat yang lebih rumit, meskipun demikian visualisasi yang dicapai baik sekali dan memungkinkan pemotretan-pemotretan dengan kualitas tinggi. Disamping itu, karena mudahnya, intravasasi diperlukn pemakain gas CO2 yang ketat. Kalibrasi elektronik dari aliran, tekanan dan kuantitas gas CO2 telah ditentukan oleh alat seperti histeroflator atau insulflator histeroskopi.
Aliran 40-60 ml gas CO2 permenit dengan tekanan maksimum 100 mmHg. mmHg dalam cavum uteri ternyata aman dan efektif untuk pemeriksaan histeroskopi. Oleh karena kemungkinan dapat terjadi ekstravasasi gas dengan akibat terjadinya hiperkarbia sekunder, kemungkinan asidosis dan aritmia jantung, maka dianjurkan agar pada saat pemeriksaan yang terus menerus dilakukan pengawasan dengan monitor EKG.
Indikasi pemeriksaan
Indikasi pemeriksaan histeroskopi adalah:
a) Perdarahan abnormal dari uterus;
b) Pemeriksaan infertilitas;
c) Konfimasi mioma atau polip endometrium;
d) Menentukan lokasi AKDR yang tertanam di kavun uteri;
e) Perlekatan dan kelainan kavum uteri;
f) Pemeriksaan parut uterus setelah tindakan pembedahan, seksio sesarea, histerotomi dan miomektomi;
g) Melakukan biopsy intrauterin dan lesi endoserviks.
Kontraindikasi pemeriksaan
a) Kontraindikasinya adalah:
b) Perforasi uterus yang baru terjadi;
c) Kehamilan intrauterine;
d) Peradangan pelvis aktif;
e) Perdarahan uterus yang masih aktif;
f) Stenosis serviks yang berat dan luas;
g) Hiperetrofleksi uteri fiksata.
(Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta)
FIGURE; A: Hysteroscopic panoramic view of the cervical canal taken from the distal portion of the endocervix. B: Close-up view of endocervical canal showing plicae palmatae. C: The endocervix consists of numerous folds and clefts (glands).
FIGURE:Hysteroscopic picture of a large functioning polyp that takes up approximately half of the endometrial cavity. The tip of the polyp shows small cysts typical of hyperplasia.
SUMBER
Sarwono.2008.Ilmu Kandungan.Yayasan Bina Pustaka.Jakarta
Dan berbagai sumber.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar